باقة استشارات مدتها ١٢ شهر

أشهد أنني قد قرأت وفهمت تمامًا البيانات المذكورة أدناه وأوافق تمامًا وطوعيًا على محتوياتها.

نموذج موافقة المريض على الخدمات الصحية عن بعد شكرا لك على الفرصة لخدمتك! نتطلع إلى أن نصبح شريكًا لك في رعايتك الصحية وأن نفهم بشكل أفضل احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك. يرجى مراجعة الموافقات التالية قبل زيارتك معنا. سنطلب منك خلال الزيارة الأولية ما إذا كانت لديك الفرصة لمراجعة الموافقات وإتاحة الفرصة لك لطرح أي أسئلة. الموافقة العامة على الرعاية والعلاج. يحق لي ، كمريض ، أن أطلع على حالتي والإجراء الجراحي أو الطبي أو التشخيصي الموصى باستخدامه حتى أتمكن من اتخاذ القرار بشأن الخضوع لأي علاج أو إجراء مقترح أم لا بعد معرفة المخاطر والمخاطر متضمن. في هذه المرحلة من رعايتي ، لم يتم التوصية بخطة علاج محددة. نموذج الموافقة هذا هو مجرد محاولة للحصول على إذن منك لإجراء التقييم اللازم لتحديد العلاج و / أو الإجراء المناسب لأي حالة (حالات) محددة. تمنحنا هذه الموافقة إذنك لإجراء الفحوصات والاختبارات والعلاج الطبية المعقولة والضرورية. بموافقي الشفهي ، أنا أشير إلى (1) أنوي أن تستمر هذه الموافقة بطبيعتها حتى بعد إجراء تشخيص محدد والتوصية بالعلاج ؛ و (2) أوافق على العلاج في هذا المكتب أو في أي مكتب تابع آخر تحت ملكية مشتركة. ستظل الموافقة سارية المفعول بالكامل حتى يتم إلغاؤها. لدي الحق في أي وقت في إيقاف الخدمات. لدي الحق في مناقشة خطة العلاج مع طبيبي حول الغرض والمخاطر والفوائد المحتملة لأي اختبار يتم طلبه من أجلي. إذا كانت لدي أي مخاوف بشأن أي اختبار أو علاج موصى به من قبل مقدم الرعاية الصحية الخاص بي ، فأنا شجعني على طرح الأسئلة. أطلب طواعية طبيب و / أو مقدم خدمة متوسط المستوى (ممرضة ممارس ، مساعد طبيب ، أو اختصاصي ممرضة إكلينيكية) ، ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين أو من ينوبون عنهم حسب الضرورة ، لإجراء الفحص الطبي المعقول والضروري ، والاختبار والعلاج من أجل الحالة التي دفعتني لطلب الرعاية في هذه الممارسة. أفهم أنه في حالة التوصية بإجراء اختبار إضافي أو إجراءات تدخلية أو تدخلية ، سيُطلب مني قراءة نماذج موافقة إضافية والتوقيع عليها قبل الاختبار (الاختبارات) أو الإجراء (الإجراءات). أشهد أنني قد قرأت وفهمت تمامًا البيانات المذكورة أعلاه وأوافق تمامًا وطوعيًا على محتوياتها. الموافقة على العلاج باستخدام التطبيب عن بعد. أوافق على العلاج الذي يتضمن استخدام الاتصالات الإلكترونية لتمكين مقدمي الرعاية الصحية في مواقع مختلفة من مشاركة المعلومات الطبية الفردية الخاصة بالمريض لأغراض التشخيص والعلاج والمتابعة و / أو التعليم. أوافق على إعادة توجيه معلوماتي إلى طرف ثالث حسب الحاجة لتلقي خدمات التطبيب عن بعد ، وأدرك أن حماية السرية الحالية تنطبق. أقر بأنه على الرغم من إمكانية استخدام التطبيب عن بُعد لتوفير وصول محسن إلى الرعاية الطبية ، كما هو الحال مع أي إجراء طبي ، إلا أن هناك مخاطر محتملة ولا يمكن ضمان نتائج أو ضمانها. تشمل هذه المخاطر ، على سبيل المثال لا الحصر: المشكلات الفنية المتعلقة بنقل المعلومات ؛ أعطال المعدات التي قد تؤدي إلى فقدان المعلومات أو التأخير في العلاج. أفهم أن لدي الحق في حجب أو سحب موافقتي على استخدام التطبيب عن بعد في سياق رعايتي في أي وقت ، دون التأثير على حقي في العلاج في المستقبل ودون المخاطرة بفقدان أو سحب أي مزايا برنامج سأفعلها وإلا يحق. موافقة المريض على الاتصالات المالية الاتفاقية المالية. أقر ، من باب المجاملة ، أن العيادة قد ترسل فاتورة إلى شركة التأمين الخاصة بي مقابل الخدمات المقدمة لي. أوافق على الدفع مقابل الخدمات التي لم يتم تغطيتها أو الرسوم التي لم يتم دفعها بالكامل بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، أي مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك و / أو قابلة للخصم ، أو رسوم لا يغطيها التأمين. أفهم أن هناك رسومًا على الشيكات المرتجعة. مجموعة الطرف الثالث. أقر بأن هذه الممارسة قد تستخدم خدمات شريك تجاري أو كيان تابع لجهة خارجية كمكتب أعمال موسع ("EBO Servicer") لفواتير الحساب الطبي وتقديم الخدمات. التنازل عن المنافع. أعين بموجب هذا للممارسة أي تأمين أو مزايا أخرى لأطراف ثالثة متاحة لخدمات الرعاية الصحية المقدمة لي. أفهم أن الممارسة لها الحق في رفض أو قبول التنازل عن هذه المزايا. إذا لم يتم تخصيص هذه المزايا لهذه الممارسة ، فأنا أوافق على إعادة توجيه جميع مدفوعات التأمين الصحي أو مدفوعات الطرف الثالث التي أتلقاها مقابل الخدمات المقدمة لي فور استلامها. اعتماد المريض من برنامج Medicare وتخصيص المنفعة. أشهد أن أي معلومات أقدمها ، إن وجدت ، عند التقدم بطلب للدفع بموجب الباب الثامن عشر ("Medicare") أو الباب التاسع عشر ("Medicaid") من قانون الضمان الاجتماعي ، صحيحة. أطلب دفع المنافع المصرح بها نيابة عني للممارسة من خلال برنامج Medicare أو Medicaid. الموافقة على المكالمات الهاتفية

باقة استشارات لمدة عام تشمل 12 جلسة

الرجاء إدخال بيناتكم الشخصية و الأجابة على الأسئلة التشخيصية لتقديم الاستشارة

stay tuned

stay tuned

Global Justice office in USA :

Global Justice office in Gaziantep:

Our offices